原标题:逐步放宽社区基本药物用药比例限制、新开药学门诊……上海拓展社区医疗发展新空间进展如何——(引题)
文汇报记者 唐闻佳
(资料图片仅供参考)
80岁的王老先生最近从三级医院出院了,回家后,他专程跑到杨浦区殷行社区卫生服务中心,不为看病,而是来表达一份谢意。
今年3月,殷行社区卫生服务中心新开药学门诊时,王老先生曾前来求助:“我吃了很多年美多芭(一款治疗帕金森病的药),最近不知什么原因,病情控制不好。”
根据王老先生的讲述,社区里的药师们开始“探案”:老人平时吃的药竟多达15种。一番抽丝剥茧后,线索找到了:原来,老人近期因心肌缺血,开始服用曲美他嗪。
“服用曲美他嗪,可能会减弱美多芭的药效。”王老先生记下了药师的这句话。不久,他住进了三级医院,并对床位医生说起了社区药学门诊的发现。经医生评估、停用曲美他嗪后,他的震颤情况明显改善。
“你们找到了关键问题,小小药师,本事真大!”出院后,王老先生专程来殷行社区卫生服务中心致谢。见到这一幕,药剂科主任周英很高兴。
周英是资深的社区药师,走出校园后就扎根社区医疗,至今已32年。跟着她在这家上海东北角的社区卫生服务中心里跑前跑后,刷新了记者对社区医疗服务的固有认识,更感受着上海社区医疗服务里的“药事”之重。
据上海市卫健委消息,今年将逐步放宽社区基本药物用药比例限制,同时,在高质量发展的试点推进中,一批社区医疗机构今年陆续新开药学门诊。可以预见,药品保障与药学服务大升级,正拓展着上海社区医疗发展的新空间。
药学门诊首诊“起步”40分钟
“老人上了岁数,一天吃十多种药很常见”
“我们药学门诊才开一个月,已有不少‘粉丝’了。”说到新开诊室里的新气象,周英精神十足。
药学门诊时间安排在每周三下午,昨天是这个门诊的第7次开诊。临近傍晚5点,诊室里依旧亮着灯,两名药师与一名老先生面对面坐着。“我长期吃治疗高血压、糖尿病的药,前列腺也不大好,也要吃药,另外还在吃胃药……”老先生慢慢地说着自己的病史。
“老先生是首诊,下午4点多坐进诊室,已经聊了40多分钟。”周英说,首诊患者的门诊时间都比较长,“起步”一般就是40分钟,因为老人要回顾可能过去一二十年的病例,“前情提要”很长。有的老人怕自己说不清楚,索性把七七八八的药盒子带到药学门诊给医生看。而药师们则会根据患者的口述,最终整理出一份“个人药历”,由此不仅能发现重复用药、配伍禁忌等风险,还能根据药品服用时间提示肝肾功能复查等用药注意事项。
“医生,我的高血压怎么总是控制不好?”坐在药学门诊里的吴阿姨,也是一脸烦恼。按照现有的高血压标准(140/85mmHg左右),她的情况其实不能算血压高,但她自觉血压“基础比较低”,“上头血压一旦超过120,就很难受,头痛头胀!”
“每个人的基础血压会有差异,我们提倡将血压控制在一个安全区间里,而不是要拘泥一个标准值。”周英一边安慰着老人,一边解释,血压的安全区间不仅因人、因年龄而异,一天内的不同时段也会出现波峰波谷。
“我们来给你找找规律。”药师李雯琼看着吴阿姨记录的血压“日记”,发现傍晚时分她常常会升压。“根据降压药起效时间,可能需要试试调整服药时间。”
吴阿姨一边听,一边穿插介绍自己的作息——早上9点吃早饭,晚上9点上床,真正睡觉是11点……她对这个社区新开的药学门诊很满意,不仅因为它免费,更重要的是,“以前,没一个医生有时间和耐心听我讲自己的这些情况”。
用药是很个性化的事,每个人服药时间都不尽相同。这个药学门诊没开几天,就为不少老人“纠偏”了阿司匹林的服药时间,有的药要调到早上吃,有的则要调整到晚上吃。
在药学门诊,很多老人都在诉说自己吃药的烦恼。如今,不少药品说明书有好几页,字又特别小,老人看不清,更看不懂。有的用药要求还很精细,比如帕金森患者到后期用药,要按1/4、1/3药片比例服用,这得拿着小刀片研磨药片,有时还得启用迷你天平秤……
“老人上了岁数,一个人一天要吃十多种药很常见的。”周英翻出王老先生的药历,整整一张A4纸,写满了老先生吃的15种药品,药品名、规格、用量、开始服用时间等一一写在上面。
“我们这次给他梳理了一下,不仅发现了美多芭与曲美他嗪合用的问题,还整理了各种药品的注意事项,比如有的要定期检测肾功能,有的要注意出血倾向。”周英说,这份药历不仅让患者和家属“留心”,也会共享给老人的家庭医生。
王老先生的药学门诊服务由李雯琼与陈井霞两名药师提供,其中,陈井霞是长海医院的药师。原来,这个开在社区的药学门诊,背后有长海医院专家提供支撑,定期“下沉”,当社区药师的“专业后援”。
“药学门诊需求量很大,3月开设至今,我们已经给20多名社区老人建立了药历,就是要重点随访的。还有大量患者在这里完成了简单的用药咨询。”周英感慨,原本,社区的药学服务就在“取药窗口”完成,但发药这个时段里的药事交代没办法周全,有时候,和患者多说几句,取药队伍就会拉长,排在后面的患者会有意见。
如今,药学门诊开了,老百姓的药事咨询需求就有了释放的地方。通常,一个下午的门诊,可以看四至五名患者,平均一名患者深聊40分钟。有的用药指导不能当场给答复,药师们随后会一起讨论,吃不准的,就请教上级医院专家。
日处方最高峰时达4000张
“别看是在社区,但我们没有闲人”
走出药学门诊,20米开外的药房,是另一片天地。一长排的取药窗口,外头是排队取药的患者,里头是忙碌的取药“流水线”,药剂科工作人员在窗口发药,还有五六个人在库房里根据处方取药、审方。
“国家基本药品目录大概800多个,我们能配到600多个,除一些专科用药、罕见病用药、小众药、高级别抗生素等,我们社区药品如今与国家目录的匹配度还是很高的,基本都有。”周英感慨,1991年她到社区工作,当时药房有10个货架、100多种药品。如今,药房大小不变,药品已有600多种。“30多年,药房变‘挤’了,老百姓可用的药品极大丰富了。”
高峰时,这里的日处方在3000至4000张。“你别看这一大篮药有十多盒,可能患者一个多星期就吃完了。”周英提起一个药篮子对记者说。
对许多慢性病患者而言,“药罐子”就是“命根子”,一顿也不能停。
每天早晨,一大包一大包的快递包裹被送到这家社区卫生服务中心,这是“延伸处方”的药到社区了。根据上海市的政策,患者在二三级医院配过的药,并且在延伸处方目录里,这张处方就可以“延伸”到社区,患者不用再跑上级医院配药,由国药、上药配送到社区或患者家中。在殷行社区卫生服务中心,考虑用药安全,“延伸处方”药品会快递到社区,由药师发放并完成用药注意事项的交代。
“每天物流送到社区的药,有的我们来不及上架就发给患者了。”周英介绍,除了一袋袋“延伸处方”快递包裹,社区里还有“长处方”用药。
所谓“长处方”,是上海在社区推行的另一惠民举措,即对高血压、糖尿病等慢性病,一次可开出最长两三个月的药量,这样减少了患者反复跑医院。当然,由此也导致社区药房的每日“吞吐量”进一步加大。
这里的月均处方量比肩二级甚至三级医院。眼看“进仓”的药品越来越多,周英和同事们开始寻思如何利用好药房的每一寸角落。
社区的门诊挂号通常在下午4点多结束,记者到访这天,下午四点半过后,门诊大厅依然很热闹,有人在付费,有人在取药。“在这里,傍晚5点的门诊,还有不少人呢。”有居民这样告诉记者。也正因此,作为就诊的“最后一站”,取药窗口时常到6点钟甚至更晚一些,都还无法下班。
位于上海东北角,这家社区卫生服务中心主要辐射殷行街道50个居委的18万人口,老龄化程度高。“别看是在社区,但我们没有闲人。”对周英来说,每一张处方的完成,就意味着一次就诊的“闭环”,也意味着社区居民可以就地解决问题,少跑一次大医院。
报销比例门清,“药罐子”有期待
“社区药品更丰富,我们实惠更大,也更安心在家门口看病”
老百姓对社区医疗有什么具体期待?对社区里的药品又看重什么?
“价格便宜、配置到位。”家住闵行的马先生对记者说出他的两点关切。
马先生尽管刚到退休年龄,“药龄”却已有30多年。20多岁时,他查出荨麻疹,抗过敏药“一袋一袋吃”。久病成医,他对抗过敏药的名字、利弊如数家珍,有的药吃到停产买不到了,有的药吃到如今已升级了好几代。
近来,他又成了“保肝药专家”。自新冠“阳康”后,他的身体逐步恢复,唯独肝功能开始“报警”。“我发现小便颜色发深,到社区测了小便,GPT指标(肝功能指数)飙到700多,社区医生马上给我转诊到闵行区中心医院。甲肝、乙肝、丙肝等都查了,都不是。我开始吃各种保肝药,最近GPT降到100多……”马先生与社区药师韩清讲述着自己的复杂“药事”。
韩清是闵行区莘庄社区卫生服务中心的临床药师,每周四上午是她的药学门诊时间。闵行区的社区药学门诊也是今年新开的,14家社区卫生服务中心药学门诊目前已实现全覆盖。这一惠民举措,也让韩清这样原来在“幕后”工作的社区药师走到“前台”,与居民有更多接触。
“没有大毛病,我现在不会去挤大医院了。”可能因为是多年的“药罐子”,马先生对药价很敏感,至于三级医院、二级医院、一级医院的医保报销比例,他心里一本账——门清!
“社区可以解决我的基本问题,医保报销比例还高于二三级医院,我肯定就在社区看病。”尽管如此,马先生差不多每个月仍要跑一次闵行区中心医院,去配保肝药。“社区有保肝药,但我要吃的没有。这是我个人选择。”得知社区用药目录与二三级医院目录将逐步衔接,马先生很期待,“希望社区药品更丰富,我们实惠更大,也更安心在家门口看病。”
逾162万人次去年“少跑一次”
“药多了,对药师是新挑战,病人问的问题,我们要接得上答得对”
如何更好满足老百姓用药需求?在此之前,上海在社区医疗层面已有探索。“延伸处方”就是一大创新,简言之,在“1+1+1”(三级医院+二级医院+社区卫生服务中心)的组合签约里,药品处方可以从二三级医院“延伸”到一级的社区卫生服务中心。
2021年,在莘庄社区卫生服务中心,月均延伸处方达2830张,一度是全市最高的。医务科科长任涛告诉记者,全市层面有个延伸处方的药品目录库,“只要上海市库里的药,居民有需求,我们都会予以开通,尽可能保障患者需求”。
记者从市卫健委获悉,全市去年一年约有162万张延伸处方。换言之,至少有162万人次的患者“少跑了一次上级医院”,就近在社区解决配药问题。同时,记者也从杨浦、宝山、闵行、徐汇等区获悉,部分区通过医联体内政策,让上级医院的处方通过医院医联体或专科医联体“柔性”流动到社区,让居民在社区可以配到相关药品。
记者从市卫健委获悉,社区药品目录与二三级医院衔接是大方向,目前本市正在细化实施细则。
其实,新冠疫情发生以来,一些常见的呼吸道传染病药物已下沉社区,例如,治疗甲流的达菲、治疗新冠感染的小分子药物。这也是社区医疗机构里近年首次出现的“高值好药”,有的单盒价格上四位数。
“老百姓希望药又好、又便宜,心情完全可以理解。”周英遇到过一名从嘉定跑到他们这配药的肾脏病患者,因为他们社区有一款他需要的肾脏药,在社区与二三级医院的报销比例差价一盒大概是40多元,而他需要每天吃这个药,一顿吃8粒,一天吃3顿。“现在上海交通也很方便,我坐上地铁就是了。”患者这样对周英说。
为了一个更便宜的医保报销比例,穿越大半个上海到社区去配药,这样的患者可能不少。“也可能,我们这里的患者会跑去其他社区,去配一个他需要的小众药。”谈到居民的“药事”需求,周英也在思考:“如今,新药越来越多,抗癌新药一年就要上市好多个。未来,如果社区能有更多好药、新药,对病人来说一定是好事。不过,我们更要不断提升自己。药多了,对药师是新挑战,病人问的问题,我们接得上、答得对,才能更好满足他们的需求。”
记者手记
社区配药,算经济账更要算民生账
今年,上海明确要求提升社区卫生服务能力,强化社区基本医疗、公共卫生、健康管理和康复护理功能,其中,药品“到位”,是保障社区医疗“增能”的重要前提。
其实,“社区缺药”说了有些年头了,不仅在上海,全国情况也类似,背后有机制问题,也有客观情况。有业内人士分析,此前一段时间,对社区医疗机构的定位是“重公共卫生”,因此药品配置都是“基本款”;近年来,尤其是在新冠疫情中,随着小分子药物、输液等配置到位,社区不仅兜住了居民就医需求,更打开了发展空间。
值得注意的是,社区对“用药放宽”这件事,心情也是复杂的。一方面,这是一件便民好事,有利于提升社区医疗对居民的吸引力,从而进一步推动分级诊疗;但另一方面,社区也期待相关考核指标的动态调整。在业内看来,走到今天,“药占比”“基药比”可适度松绑。老百姓的便捷就医需求、基层医疗的发展空间、梯度有序就医秩序的构建,都需要一个更动态科学的指标体系。
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